個人情報 - パート1
姓
パスポートに記載されているすべての姓を入力してください。パスポートに記載されている名前が1つだけの場合は、その名前を姓として入力してください。
名
パスポートに名が記載されていない場合は、「名」に「FNU」と入力してください。
母国語の文字による氏名
パスポートに名が記載されていない場合は、「名」に「FNU」と入力してください。
その他の名前
使用したことのある他の名前には、旧姓、宗教上の名前、職業上の名前、または現在や過去に知られている、あるいは知られていたその他の名前が含まれます。
テレコード
テレコード（電報コード）とは、一部の非ローマ字表記の名前の文字を表す4桁のコード番号です。
性別
「男性」または「女性」を選択してください
生年月日
日または月が不明な場合は、パスポートの記載どおりに入力してください。
国・地域
出生地について、現在使用されている名称を選択してください。
個人情報 - パート2
永住者
永住者とは、ある国・地域から、その国・地域に期間の制限なく居住し就労する許可を合法的に与えられた人をいいます。
識別番号
国民識別番号とは、あなたの国の政府が発行する固有の番号です。米国政府は、就労を希望する人（社会保障番号）や納税する人（納税者番号）に固有の番号を発行しています。
ビザの目的
請願書番号または申請受付番号
受付番号は13文字の英数字からなる識別番号で、次の形式です：XXX-YY-ZZZ-NNNNN
到着予定
渡航計画が決まっていない場合は、予定を入力してください。
同行者
同行者との渡航
家族と一緒に渡航する場合、団体旅行の一員として渡航する場合、または公演団体やスポーツチームの一員として渡航する場合は、この質問に「はい」と答えてください。同じ雇用主のもとでの仕事を目的として一緒に渡航する人を記入する必要はありません。
過去の米国渡航歴
過去の米国訪問
米国を訪問した時期がはっきりしない場合は、できるだけ正確な推定を入力してください。
ビザ番号
ビザの右下に赤色で表示されている8桁の番号を入力してください。以前のビザが国境通過カード（Border Crossing Card）だった場合は、機械読み取り領域の1行目にある末尾12桁の番号を入力してください。
十指指紋採取
十指指紋採取とは、2本の指だけでなく、すべての指の指紋を提供したことを意味します。
住所と電話番号
郵送先住所
郵送先住所が自宅住所と異なる場合は、郵送先住所を入力してください。
電話
主な電話番号の入力は必須です。主な電話番号には、最も連絡がつきやすい番号を入力してください。固定電話でも携帯電話でもかまいません。別の固定電話や携帯電話の番号がある場合は、副電話番号として入力してください。
メールアドレス
メールアドレスの入力は必須です。入力したメールアドレスは連絡に使用されます。安全で、無理なく確認できるメールアドレスを入力してください。
パスポート情報
パスポート・渡航文書番号
米国への渡航時に使用する渡航文書の情報を入力してください。渡航文書は、有効期限内の有効なパスポート、または本人確認と国籍の証明に十分な、有効期限内のその他の有効な文書である必要があります。
パスポート冊子番号
パスポート冊子番号は、一般に在庫管理番号（inventory control number）と呼ばれます。パスポートにパスポート冊子番号が記載されている場合とされていない場合があります。パスポート冊子番号の記載位置は、パスポートを発行した国によって異なります。パスポートにパスポート冊子番号があるかどうか判断できない場合は、パスポートの発行機関にお問い合わせください。
有効期限
ほとんどの場合、パスポート・渡航文書には、ビザ申請日および米国到着日のいずれか、または両方から6か月以上の残存有効期間が必要です。
米国の連絡先情報
米国内の連絡先の人物または組織
米国での連絡先には、あなたを知っていて、必要に応じてあなたの身元を確認できる米国内の個人であれば誰でも指定できます。米国内に個人的な知り合いがいない場合は、旅行中に訪問する予定の店舗、会社、または団体の名称を入力できます。
連絡先の人物
組織名
家族の情報
近親者
婚約者、配偶者（夫・妻）、子（息子・娘）、または兄弟姉妹を意味します。
配偶者の情報
現在の職業
以前の職業
最終学歴
期間の長さにかかわらず、高等学校・中等学校（またはあなたの国でそれに相当する学校）、大学、大学院、博士課程、または職業訓練課程に在籍したことがある場合は、この質問に「はい」と答える必要があります。
職業に関する追加情報
1つの欄には言語を1つだけ入力してください。言語を追加するには下の追加ボタンを使用し、同じ欄に複数の言語を記入しないでください。
セキュリティと経歴 - パート1
セキュリティと経歴 - パート2
セキュリティと経歴 - パート3
セキュリティと経歴 - パート4
セキュリティと経歴 - パート5
一時ビザの情報
申請書の作成者
申請書の作成者
あなた以外の人がこの申請書を作成した場合は、その人の詳細をここに入力してください。その場合でも、申請書にはあなた自身が電子署名する必要があります。